Se existe um único conselho que todo advogado de Direito Médico dá aos seus clientes, é este: cuide do seu prontuário.
O valor jurídico do prontuário
O prontuário médico é considerado um documento legal. Em qualquer disputa judicial ou processo ético, ele será a primeira e principal fonte de informação sobre o atendimento prestado.
Um prontuário bem feito pode absolver um médico. Um prontuário mal feito pode condená-lo, mesmo que a conduta médica tenha sido impecável.
O que o prontuário deve conter
De acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002:
- Identificação completa do paciente
- Anamnese detalhada
- Exame físico completo
- Hipóteses diagnósticas
- Exames complementares solicitados e seus resultados
- Diagnóstico definitivo
- Tratamento efetuado
- Evolução diária do paciente
- Procedimentos realizados
- Orientações dadas ao paciente e familiares
Erros que comprometem o prontuário
Registros incompletos
Anotar apenas "paciente estável, sem queixas" não é suficiente. O registro deve ser detalhado e descritivo.
Alterações posteriores
Rasurar, apagar ou alterar registros no prontuário pode configurar falsificação de documento, com consequências graves nas esferas civil, criminal e ética.
Anotações subjetivas
Comentários pessoais, juízos de valor sobre o paciente ou observações não clínicas devem ser evitados.
Prontuário eletrônico
O prontuário eletrônico tem a mesma validade legal do físico, desde que atenda aos requisitos de segurança e autenticidade definidos pelo CFM. A vantagem é a rastreabilidade — cada acesso e alteração fica registrado.
Orientação preventiva
Uma revisão periódica dos seus protocolos de preenchimento de prontuário, com orientação jurídica especializada, pode evitar problemas futuros significativos.